Хроническое горевание.


Что мы обычно представляем, когда слышим понятие «хроническое горевание»? Долгая-долгая скорбь, которая никак не может закончится и становится хронической. Считается, что такое горе является патологическим, то есть человек «застрял», «не принял свою потерю», «избегает реальную скорбь». Действительно часто именно так и бывает, но не все случаи хронического горя подпадают под диагноз «психического нездоровья», существуют состояния, где такое переживание является естественным и нормальным.

Когда-то, еще в далеком 1944 году, Эрих Линдеманн в своей работе "Клиника острого горя" представил публике концепт о нормальном и ненормальном горе. Хроническое горевание как раз подпадало под понятие патологии. Он считал, что такое горевание возникает в случае невозможности пройти процесс скорби до конца, и как раз поэтому участие консультанта или врача в исцелении такого скорбящего необходимо.

Тогда его исследования и выводы оказали огромное влияние на психологическое и психиатрическое сообщество, они были прорывом в понимании процессов переживания потери. В это время закрепилась идея о том, каким должно быть «правильное горевание». Оно часто до сих пор используется в качестве диагностического критерия при оценке тяжести состояния скорбящего.

В 1962 году Саймон Ольшански, директор Клиники развития детей в Кембридже, ввел термин «хроническая печаль», чтобы описать продолжительное и непрекращающееся горе, которое испытывали родители детей с отклонениями в развитии. В такой ситуации их состояние скорби не имеет окончания, так как их мечты об «идеальном ребенке» разбиваются реальностью болезни их детей. Они могут иметь прекрасные отношения друг с другом, но все равно это не те отношения, каких ждали родители когда-то.

Иногда происходящее в такой семье называют «живой потерей», поскольку она вызывает амбивалентные чувства: ребенок жив и с нами, но он требует постоянного медицинского ухода и непрерывного внимания. Хроническая печаль может оставаться на заднем плане всех переживаний находящихся рядом, становясь привычной домашней атмосферой. Да, мы продолжаем жить дальше, смиряемся со случившимся, адаптируемся к новым реалиям, ищем приятные мелочи и радости в своей жизни, но при этом чувствуем печаль от того, что все сложилось именно так. Признание нормой глубокой и неуходящей печали родителей больных детей помогло специалистам лучше понять их состояние и сделать помощь таким семьям более эффективной.

Феномен хронической печали далее был распространен на другие случаи:

- на родителей, осуществляющим уход за недоношенными детьми, детям с диабетом, серповидно-клеточной анемией, расщелиной позвоночника, эпилепсией, мышечным склерозом и нарушениями развития,

- на лиц, ухаживающими за членами семьи, страдающими болезнью Альцгеймера или другими продолжающимися заболеваниями,

- на бесплодные пары.

То есть хроническая печаль стала рассматриваться как нормальная реакция горя в ситуациях, связанных с продолжающейся потерей жизни, реальной или символической.

Сейчас некоторые авторы предлагают рассмотреть новые аспекты хронической печали не только в обстоятельствах болезни члена семьи, но и в случае смертельных потерь. В 2002 году вышла книга Сьюзен Роос «Хроника скорби: живая потеря», где она рассказывает о своих потерях и показывает новые перспективы процесса горевания. Она пережила смерть своего ребенка, умершего в возрасте 3-х лет, выкидыш и воспитывает ребенка с аутизмом и задержкой развития.

Сьюзен говорит о том, что эмоциональная боль, связанная с ее потерями, присутствует с ней всегда, но не стоит относится к такому состоянию как к патологии. Это норма жизни таких людей.

Главное, как утверждает она, найти баланс между скорбью и переживанием радости, памятью об утратах и счастливой, наполненной жизнью. Она призывает выйти за пределы ограничивающей модели «правильного» переживания скорби. Вот что пишет сама Сьюзен: «Если существует способ утешить себя, я думаю, я бы уже нашла его. Моя жизнь достаточно продуктивна, чтобы говорить о подавленности или депрессии. Я чувствую временами себя счастливой и веселой, но жить, не помня о своих потерях, я считаю неправильным».


Ее модель хронической печали включает следующие характеристики:


- Непатологическая реакция горя: хроническая печаль – не аномалия, которую надо обязательно лечить. В некоторых ситуациях она – вариант нормальной реакции психики на потерю.


- Горе в значительной степени лишено голоса, то есть важно дать ему право быть услышанным, необходимо признать его и не делать вид, что ничего не происходит.


- Травматическое начало: утрата часто переживается как травматический опыт, она включает в себя боль невыносимого потрясения, которое сложно принять и осознать. Важно учитывать, что хроническая печаль является процессом адаптации к травме потери.


- Непрерывное присутствие, без завершения в обозримом будущем: хроническая печаль скорее всего не закончится никогда и скорбящий будет чувствовать постоянно ее наличие у себя.


- Постоянное напоминание о потере: скорбящий не забывает про свое горе, факт потери является фоном его жизни.


- Полная адаптация недостижима: невозможно полностью исключить хроническую печаль из жизни скорбящего, его исцеление – это умение переключаться между своими состояниями без тотального выпадения из повседневности.


- Периодическое увеличение интенсивности горевания: время от времени печаль может захватывать в свои сети и становится очень мощной по силе воздействия, но рано или поздно она вернется к обычному уровню.


- Предсказуемые и непредсказуемые триггеры усиления печали: сложно уловить что станет причиной такого усиления, в какой-то момент поводом и спусковым механизмом может стать любой пустяк. С предсказуемыми триггерами легче: скорбящий точно знает, что провоцирует его печаль и может обезопасить себя сознательными ограничениями и предупреждением окружающих.


- Нормальное функционирование горюющего: человек в состоянии хронического горевания может плодотворно работать и полноценно проживать свою жизнь, его боль не делает из него инвалида.


- Нет состояния постоянного отчаяния: скорбящий не погружен в тяжелое горевание постоянно, сильные эмоции могут иногда захватывать, но интенсивность переживаний со временем снижается.


Эта модель может обогатить наши представления о возможных приемлемых вариантах горевания у клиентов с хронической печалью. Такой феномен часто встречается в моей психологической практике, особенно после того, как я стала больше работать с гореванием.


В каких случаях мы можем говорить об адекватном реагировании в такой форме? Можно выделить следующие потери, горевание по которым включает хронический процесс и он рассматривается как нормальный:


- прогрессирующее, смертельное или ограничивающее жизнь заболевание у близкого человека: ребенка, родственника, супруга и т.д.,


- ограничивающее жизнь тяжелое заболевание, с которым имеет дело сам человек,


- смерть ребенка в любом возрасте, независимо от обстоятельств,


- суицид близкого человека,


- бесплодие,


- безвестно пропавший близкий человек,


- невозможность общаться с ребенком (другими близким) в силу различных обстоятельств,


- другие варианты тяжелых утрат, которые оказывают сильнейшее воздействие на человека и не могут быть им до конца завершены.


Я добавила последний пункт, потому что не весь переживаемый нами опыт может быть ассимилирован полностью. Иногда он настолько запределен для осмысления, что память о нем не дает человеку жить, он не дает себя забыть. «Возможна ли поэзия после Освенцима?» спрашивал Теодор Адорно. В этой фразе он зафиксировал весь ужас и боль человека, уцелевшего после Холокоста и желающего понять как жить с таким опытом дальше. Его вина уцелевшего, боль от осознания обыденности насилия, желание переосмыслить всю западную культуру, приведшую к Холокосту создали необходимую почву для хронической печали. От нее нельзя избавиться не только потому, что она всегда рядом, но и потому, что она память о случившемся позволяет не обесценивать и делать обыденным то, что было тогда.


Клиенты, переживающие утрату здоровья, или потерявшие близких в «горячих точках», или столкнувшиеся с самоубийством своего подростка, или ухаживающие за неизлечимо больной матерью уже 15 лет приходят к нам не только за облегчением своего состояния, но и для возможности быть услышанными и понятыми в своей хронической печали. Она – часть их реальности, как рассвет за окном или повышение цен на сахар. Сталкиваясь с таким опытом проще отмахнуться от него, сказав: «Ну у вас тут что-то не нормальное, слишком долго горюете, пора уже успокоится и смириться». Гораздо труднее вникнуть в ситуацию человека, услышать его постоянно звучащий плач и помочь ему найти радость в повседневной жизни и смысл в случившемся.


В последнюю редакцию МКБ-11 включен диагноз «6B62 Длительное расстройство горя». Это нарушение, в результате которого после смерти партнера, родителя, ребенка или другого близкого человека, близкого к погибшему, существует постоянный и широко распространенный ответ на потрясение, характеризующийся стремлением к покойному или настойчивому времяпровождению с покойным, сопровождаемым интенсивной эмоциональной болью (например, грусть, чувство вины, гнев, отрицание, вина, трудности с принятием смерти, чувство, что человек потерял часть себя, неспособность испытать позитивное настроение, эмоциональное онемение, трудности с участием в социальной или иной деятельности).


Реакция на скорбь сохраняется в течение атипично длительного периода времени после потери (более 6 месяцев как минимум) и явно превышает ожидаемые социальные, культурные или религиозные нормы для культуры и контекста человека. Тревожные реакции, которые сохраняются в течение более длительных периодов времени, учитывая культурный и религиозный контекст человека, рассматриваются как нормальные реакции на утрату и не требуют диагноза. Нарушение вызывает значительное ухудшение в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования.


Так описывается в справочнике искаженная реакция горевания, которая требует врачебного вмешательства. Раньше, в МКБ-10, реакция горя была включена в раздел «Расстройство приспособительных реакций». Нововведение в МКБ-11 является ответом на растущее количество тяжелых состояний, которые не описаны адекватно в диагнозах МКБ-10. Включение «длительного расстройства горя» и дифференциация его от нормальных реакций на утраты и эпизодов депрессии важны из-за различных подходов к выбору лечения и прогноза этих состояний.


Может показаться, что новый диагноз в МКБ-11 перечеркивает все представления о феномене «хронической печали» как адекватном ответе на тяжелую ситуацию потери. Но мне представляется, что как раз его включение позволит увидеть более широкую клиническую картину у таких пациентов, поможет найти новые алгоритмы облегчения их состояния и привлечет внимание к дискуссии о норме и патологии в подобных случаях с последующей выработкой новых протоколов лечения.


Здесь очень важна субъективная оценка самого скорбящего насколько сильна его боль и как долго он хочет и может пребывать в своей печали. Главное в такой ситуации помнить и транслировать горюющему, что его хроническое горевание не отменяет радость, удовольствие, счастье в его настоящем. Память об утрате – всего лишь часть жизни, а не вся его реальность.


Конечно, даже в ситуации хронической печали в наших силах помочь своим клиентам сделать ее более управляемой и менее болезненной. Поэтому внимание специалистов к проблемам горевания только расширит наши представления о возможностях их лечения, поддержки, участия.


У меня не очень большой опыт работы именно с хронической печалью, но он есть и сейчас я стала чаще ее фиксировать. То ли я лучше стала разбираться в вопросе, то ли эпоха коронавируса усилила ее проявления.


Я предлагаю ниже свои размышления и следующий алгоритм работы с клиентами, у которых присутствует хроническая печаль:


1. Дифференциация диагноза: необходимо выяснить, присутствует ли у человека депрессия из-за длительной реакции горя. Для результативного продвижения в терапии может понадобиться помощь психиатра для назначения фармакотерапии. Может быть так, что клиент уже наблюдается у врача и ему нужна в том числе поддержка психолога, а может быть, что человек несколько лет мучается от депрессии и никак не дойдет до специалиста, потому что просто не знает, что с ним. Лекарства обычно сильно облегчают жизнь во время депрессии и помогают последующей психотерапии со специалистом.


Основное на что нужно обращать внимание при диагностики состояние – это ангедония, снижение или утрата способности получать удовольствие от жизни. И здесь важно сравнивать симптоматику до события и после. Если и до потери человек не был весельчаком, то после он скорее всего тоже не будет демонстрировать сильную радость. А вот в случае снижения или полной утраты навыка предвосхищать и получать удовольствие можно уже подозревать депрессию. Конечно, я не исключаю и прочие признаки в виде общей усталости, снижения настроения и т.д., но ангедония – это такой жирный намек на депрессию.


2. Работа с эмоциональными переживаниями. Хроническая печаль включает множество состояний. При переживании утраты человек может испытывать весь спектр эмоций: стыд, гнев, вина, боль, тоска, страх, отвращение, зависть, злорадство и т.д. В терапии мы работаем с ними, чтобы они были прожиты и не отягощали и так не простое течение горя.


Самое частые переживания в работе с потерями вообще, но и с хронической печалью особенно, по моему опыту, - это вина, гнев и беспомощность. Вина – почему я не увидел и не понял раньше о болезни, не успел сказать или что-то сделать, не уберег и не спас, остался жить именно я и прочее. Гнев – на врачей, на себя, на мир, на ушедшего и т.д. Беспомощность и бессилие - сложно признать свое несовершенство перед ликом смерти и неотвратимости жизненных перипетий.


3. Принятие своего хронического состояния. Сталкиваясь с неизбежностью тяжелой болезни, смерти и любой другой утраты, сложно ее принять без борьбы и какой-то надежды на благополучный исход. Часто такое непринятие затягивается и человек может долгое время не видеть реальность, продолжая находить все новые и новые способы решения, уводящие в никуда. В терапии важно помочь увидеть, что текущее хроническое состояние – норма жизни в данной ситуации.


В психодраме я могу предлагать клиенту войти в роль болезни, состояния, неизбежности, судьбы и т.д., где клиент может услышать «Я с тобой навсегда теперь». Принять сразу такие послания бывает нелегко, кажется, что можно с ними что-то сделать: еще съездить к какому-то специалисту, попробовать новый метод лечения и т.д. И здесь нам важно быть с клиентами честными и поддерживать их в осознании факта неизбежного. После принятия такой болезненной правды дальше можно начать двигаться в сторону того, а как мне с этим жить, что можно сделать сейчас для своего комфорта, радости, удобства, удовольствия. Ведь тратя силы на борьбу с диагнозом или своим состоянием, клиент перестает видеть то хорошее, что все-таки есть у него и на что он может рассчитывать и надеяться.


4. Легализация своей грусти. Хроническая печаль часто остается неуслышанной и непризнанной. Клиенты, находящиеся в ней, не редко сталкиваются с непониманием своих переживаний. От них могут отмахиваться даже близкие, не желая вникать в то, что с ними происходит. Важно найти место для проговаривания, выражения, отреагирования своей печали. Важно сказать клиенту – это твое право, ты можешь плакать, ведь тебе больно и грустно.


5. Легализация своей радости. При работе с хроническим горевании важно уделять внимание радости, удовольствию в жизни клиента. Кажется, что если человек переживает «такое», то какие тут могут быть радости. И тогда сам клиент и его близкие могут бессознательно или осознанно запрещать себе чувствовать иные проявления жизни. Веселье, счастье, праздник – не частые гости у таких клиентов, но внимание к ним и специальное включение их в свою повседневность дают силы, вдохновляют и расширяют их представление о себе и мире. Да, в жизни присутствует горе, боль и печаль, но оно не обязательно должно разрушать нас полностью без дальнейшей возможности восстановится.

Часто клиенты при обсуждении такой стороны своей жизни испытывают чувство вины за свое переживание радости. Важно здесь поддерживать их право на удовольствие и счастье, независимо от того, что они чувствуют еще.


6. Осмысление произошедшего, посттравматический рост. В какой-то момент в терапии начинает звучать вопрос: «в чем смысл всего происходящего?» Это значит, что мы пришли к важному повороту в работе. Клиент готов трансформировать свою боль в поиск смысла. Конечно, всем нам и нашим клиентам хочется, чтобы такой рост происходил без травм и горя, но жизнь преподносит нам испытания, не спрашивая, хотим ли мы их. Поиск смысла в хроническом горе не поможет справиться с ним, он лишь наполнит нашу жизнь глубиной и достоинством. Боль останется все равно, но ее присутствие в таком соседстве позволит не чувствовать ее так остро и мучительно.


Кейс 1


Несколько лет назад я принимала участие вместе со своим плейбэк-театром «Новый jazz» в проекте помощи мамам с паллиативными детьми. Мы играли для них перформанс, площадку для которого подготовил какой-то благотворительный фонд. Я уже не помню подробностей. Мы готовились к выступлению и долго обсуждали, что может важно такой аудитории и в итоге вышли на потребность радоваться жизни, возможность просить помощь для себя и получать удовольствие, не смотря на драматические события в их жизни.


Это был удивительный перформанс. Мы боялись не попасть в настроение зала со своей темой, но получилось как раз так, как мы и предполагали. Эти женщины рассказывали о своих обычных радостях, о помощи близких, о своих испытаниях и самое главное – о тех редких минутах счастья, которые возникают в моменты близости со своими болеющими детьми. Тогда я подумала, что жизнь с хронически болеющим или умирающим ребенком - не только сплошной ужас и кошмар, в ней может быть радость, любовь, смех и прочие приятные мелочи обычных людей.


Кейс 2


Расскажу об одном кейсе с клиенткой, с которым я сейчас работаю (обстоятельства истории изменены и все совпадения случайны).


Женщина 50 лет пришла на терапию с запросом о проживании потери матери, которая случилась недавно из-за коронавируса. Сначала мы работали про горечь расставания с ушедшей, но через несколько сессий клиентка стала задаваться вопросом о своей жизни и том, что важного в ней есть. По ее мнению радости и чего-то хорошего и приятного в ней мало, а смысл вовсе отсутствует. Она рассказала о хронических болях, которые преследуют ее уже 10 лет после неудачно сделанной операции. На их фоне у нее снизилось настроение, появилась апатия и была диагностирована депрессия. Она стала принимать антидепрессанты в добавок к анальгетикам, которые немного снижали болевые ощущения. Сейчас уже не было прошлой апатии, но радости не прибавилось, да и тоска от ощущения безнадежности своего состояния никуда не уходила.


У клиентки есть семья, хорошая работа, успешная карьера, но хроническая печаль, возникшая на фоне непроходящей телесной боли, не давали ей ценить свою жизнь и то, что в ней есть. Боль перечеркивала все остальное. Мы начали исследовать ее собственные отношения с болезнью: ее значение, ее послания, ее воздействие и т.д. Боль казалась огромным черным медведем, который не давал видеть, слышать, чувствовать себя и мир вокруг. Он занимал все пространство в жизни клиентки, ни чему не давая проявляться. Он сообщил нам (в психодраме), что он занимает самое значимое место в мире клиентки, но она до сих старается его не замечать и продолжает бороться, хотя это бессмысленно. Клиентка сказала, что она действительно до сих пор ищет разные варианты лечения, новые методы и других врачей. Результата нет, но надежда остаётся: вдруг появится что-то революционное и она исцелится.


Далее мы выяснили, что для клиентки было очень важно не принимать свою боль, потому что тогда это бы означало, что она сдалась и смирилась с ней. Борьба казалась единственным способом победить свое состояние и не смотря на неудавшиеся десятилетние военные действия, битва продолжалась. Мы посвятили несколько сессий обсуждению того, что произойдёт, если получится принять свою боль как то, с чем клиентка жила и будет жить дальше. Она неизбежна, неотвратима, постоянна и без ее признания адаптации к текущему состоянию может до конца не произойти. Сказав себе, что хроническая боль – часть моей жизни, с которой мне надо научится жить, клиентка смогла, правда не сразу, начать смотреть в сторону своих свершений, успехов, ценностей. Да, боль остается, но я могу с ней совладать и не дать ей стать тотальной. Кроме нее у меня есть еще мои близкие, моя деятельность, мой опыт, мои планы.


Этот кейс показывает нам, как через признание своего хронического состояния, будь то боль, печаль, горе, мы можем получить силы для своей жизни.


Тут я заканчиваю, надеюсь статья была полезна.

Статьи Ольги
Посл